🔹 بخش ۱: اطلاعات شخصی
| عنوان فیلد | مقدار/توضیحات |
|---|---|
| نام و نام خانوادگی | |
| شماره پرسنلی | |
| واحد/دپارتمان | |
| سمت شغلی | |
| تاریخ ثبت درخواست | ☐☐☐☐/☐☐/☐☐☐☐ |
🔹 بخش ۲: نوع مرخصی درخواستی
☐ مرخصی استحقاقی
☐ مرخصی استعلاجی (پیوست مدارک الزامی است)
☐ مرخصی بدون حقوق
☐ مرخصی ساعتی (ساعات خروج: از ☐☐:☐☐ تا ☐☐:☐☐)
☐ مرخصی مناسبتی (نوع مناسبت: ☐ زایمان ☐ ازدواج ☐ فوت بستگان ☐ سایر: ____________)
🔹 بخش ۳: مشخصات مرخصی
| عنوان فیلد | مقدار/توضیحات |
|---|---|
| تاریخ شروع مرخصی | ☐☐☐☐/☐☐/☐☐☐☐ |
| تاریخ پایان مرخصی | ☐☐☐☐/☐☐/☐☐☐☐ |
| تعداد روز/ساعت مرخصی | ☐☐ روز / ☐☐ ساعت |
| دلیل درخواست مرخصی | ☐ شخصی ☐ درمانی ☐ خانوادگی ☐ سایر: _______ |
| توضیح اضافی (در صورت نیاز) | ___________________________________________ |
🔹 بخش ۴: ارزیابی تأثیر غیبت و ارائه راهکار جایگزین
- آیا غیبت شما بر پروژه یا فرآیند جاری تأثیر میگذارد؟
☐ بله ☐ خیر - در صورت بله، راهکار پیشنهادی برای پوشش وظایف:
- فرد جایگزین (در صورت تعیین):
نام و نام خانوادگی: ________________
شماره داخلی یا تماس: _______________
🔹 بخش ۵: تأییدیهها و امضاها
| مسئول مربوطه | تأیید / نظر | امضا / مهر | تاریخ |
|---|---|---|---|
| سرپرست مستقیم | ☐ تأیید ☐ رد با توضیح | ||
| واحد منابع انسانی | بررسی وضعیت مرخصی و ثبت نهایی | ||
| امور مالی (در صورت نیاز) | بررسی تأثیر بر حقوق و مزایا |
🔹 پیوستها:
☐ گواهی پزشکی
☐ مدارک مربوط به مناسبت
☐ سایر: ______________________________________
یادآوری مهم:
▪ مرخصی صرفاً پس از تأیید نهایی مسئول مربوطه نافذ بوده و در غیر اینصورت غیبت تلقی میشود.
▪ در صورت استفاده از مرخصی بدون ثبت رسمی، اقدامات انضباطی صورت خواهد گرفت.